Voiko lääketieteeseen luottaa?

Jos luet tätä artikkelia, olet todennäköisesti tietoinen laajalle levinneestä epäluottamuksesta terveydenhuoltojärjestelmää ja lääketeollisuutta kohtaan. Tämä epäluottamus on hyvin dokumentoitu Yhdysvalloissa esimerkiksi Edelman Trust Barometerin, Gallupin ja Statistan raporteissa. Suomessa tilanne voi olla erilainen, mutta myös täällä on havaittavissa kasvava epäluottamuksen trendi, jota kärjisti erityisesti COVID-19-pandemian aikaisen terveydenhuoltojärjestelmän räikeä väärinjohtaminen.

Tämän artikkelin tarkoituksena on tarkastella, miksi monet meistä, jotka tulevat terveydenhuoltoalalle lääketieteellisten tiedekuntien ulkopuolelta, näkevät syitä epäillä terveydenhuoltojärjestelmän toimintatapoja. Tämä ei tarkoita, että vähättelisimme lääketieteen merkittäviä saavutuksia, kuten leikkauksia, anestesiaa, antibiootteja (vaikka niiden pitkän aikavälin vaikutukset ovat yhä epäselviä), kuvantamistekniikoita ja tiettyjä lääkkeitä, kuten bioidenttisiä hormoneja. Oman alani näkökulmasta moderni lääketiede on arvokkaimmillaan silloin, kun ihminen on lähellä kuolemaa. Olemme kiitollisia kirurgeille, jotka hoitavat liikenneonnettomuuksien uhreja. Emme tunne kaunaa lääkäreitä kohtaan vaan uskomme useimpien tekevän parhaansa niillä välineillä, jotka heillä on käytössään. Ongelma piilee kuitenkin juuri näissä välineissä.

Lääkäreiden hoidot perustuvat julkaistuun lääketieteelliseen kirjallisuuteen eli näyttöön. Jotta terveydenhuoltojärjestelmä voisi aidosti palvella potilaiden parasta etua, potilaiden tarpeiden tulisi ohjata jokaista näyttöä tuottavan prosessin vaihetta. Tämä ei kuitenkaan toteudu lääketieteessä, vaan lääketieteellisten lehtien julkaisema tiede heijastaa niiden tahojen intressejä, joilla on valta ohjata julkaisuprosessia. Tieteelliset lehdet, joiden pitäisi toimia puolueettomina laadun arvioijina, saavat merkittäviä tuloja lääketeollisuuden mainonnasta ja lääkeyhtiöiden ostamista tutkimusten uusintapainoksista. Lehtien päätoimittajilla on kasvava vastuu julkaisujensa taloudellisesta kannattavuudesta ja voiton tuottamisesta omistajilleen, minkä seurauksena päätoimittajiin kohdistuu merkittävä paine edistää lääketeollisuudelle suotuisia näkemyksiä [1][2].

Marcia Angell, New England Journal of Medicinen entinen päätoimittaja, on arvostellut lääketeollisuutta ankarasti siitä, että siitä on tullut markkinointikoneisto, joka on ottanut hallintaansa jokaisen instituution, joka voisi asettua sen tielle [3]. Asian ytimeen pääsee kuitenkin parhaiten Richard Horton, The Lancet -lehden nykyinen päätoimittaja, joka tiivistää tilanteen seuraavasti: "Tieteelliset lehdet ovat muuttuneet lääketeollisuuden tiedonpesun välineiksi" [2]. Hortonin mukaan lääketeollisuus suorittaa epäluotettavia tutkimuksia omista lääkkeistään ja käyttää huomattavaa taloudellista vaikutusvaltaansa ohjatakseen julkaisuprosessia. Kun tutkimus julkaistaan, se saa julkaisevan lehden hyväksynnän, mikä luo virheellisen kuvan luotettavuudesta. Roskaa syötetään sisään, ja ulos tulee kiillotettuja artikkeleita. Nämä väitteet voivat olla monille vaikeita hyväksyä, mutta kuka olisi pätevämpi paljastamaan totuuden lääketieteellisten lehtien ja lääketeollisuuden välisistä suhteista kuin juuri näiden lehtien päätoimittajat?

Lääkeyhtiöt rahoittavat luonnollisesti tutkimuksia omista lääkkeistään, ja nämä tutkimukset tuottavat harvoin tuloksia, jotka olisivat epäedullisia yhtiöiden tuotteille. Vuonna 2003 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa analysoitiin 30 tutkimusta ja verrattiin lääketeollisuuden rahoittamien tutkimusten tuloksia muiden tahojen rahoittamiin tutkimuksiin. Johtopäätös oli, että lääkeyhtiöiden rahoittamien tutkimusten tulokset olivat neljä kertaa todennäköisemmin suotuisia tutkittavalle lääkkeelle kuin muiden tahojen rahoittamat tutkimukset [5]. Tämä on merkittävä ongelma, sillä 65–75 % johtavien lääketieteellisten lehtien (Annals of Internal Medicine, JAMA, The Lancet, NEJM) julkaisemista tutkimuksista koskee lääkkeitä, ja nämä tutkimukset ovat pääosin lääketeollisuuden rahoittamia [1][4]. Tämä herättää monissa vakavia epäilyksiä lääketieteen todenmukaisuudesta. Voidaanko todella luottaa hoitokäytäntöihin, jotka perustuvat tällaiseen näyttöön?

On tärkeää ymmärtää, että lääketeollisuuden rahoittamia tutkimuksia ei mikään taho valvo riittävästi. Tämä mahdollistaa sen, että yhtiöt voivat erilaisin keinoin varmistaa, että tutkimustulokset ovat niille suotuisia. Richard Smith, entinen BMJ:n toimittaja, listaa seuraavat menetelmät, joilla tämä toteutetaan [1]:

• Suorita tutkimus lääkkeestä hoitoa vastaan, jonka tiedetään olevan huonompi.

• Vertaa lääkettä kilpailijan lääkkeeseen, jota annostellaan liian pienellä annoksella.

• Vertaa lääkettä kilpailijan lääkkeeseen, jota annostellaan liian suurella annoksella (jolloin oma lääkkeesi vaikuttaa vähemmän haitalliselta).

• Käytä tutkimuksessa useita päätepisteitä ja julkaise vain ne, jotka tuottavat suotuisia tuloksia.

• Toteuta monikeskustutkimuksia ja julkaise vain niiden keskusten tulokset, joissa tulokset ovat suotuisia.

• Suorita alaryhmäanalyyseja ja julkaise vain suotuisat tulokset.

• Esitä tulokset houkuttelevimmassa valossa, esimerkiksi suhteellisen riskin vähennys absoluuttisen riskin vähennyksen sijaan.
  

Laajempi keskustelu näistä ongelmista löytyy Sackett et al. (2003) [8] ja Bero et al. (1996) [9] tutkimuksista.

Toinen ongelma ovat lääkeyhtiöiden rahoittamat lääketieteellisten lehtien lisäjulkaisut. Nämä ovat lehden säännöllisten numeroiden ohella julkaistavia erikoisnumeroita tai osioita, jotka keskittyvät tiettyyn teemaan, aiheeseen tai tapahtumaan. Lisäjulkaisujen tieteellinen laatu on tunnetusti heikko [6][7]. Horton kuvailee prosessia seuraavasti:

“Lääkeyhtiö sponsoroi tieteellistä konferenssia. Puhujia kutsutaan esittelemään tuotteita, ja heille maksetaan huomattava palkkio (useita tuhansia dollareita). Puhujat valitaan heidän tunnetuista näkemyksistään tietystä lääkkeestä tai siksi, että heidän tiedetään olevan joustavia mukautumaan palkkion maksavan yrityksen toiveisiin. Tilaisuus järjestetään, ja puhuja pitää esityksen. Lääketieteelliseen viestintään erikoistunut yritys nauhoittaa esityksen ja muokkaa sen artikkeliksi julkaisua varten, yleensä osaksi konferenssista koottua artikkelikokoelmaa. Tätä kokoelmaa tarjotaan lääketieteelliselle kustantajalle sopimuksella, joka on kustantajalle jopa satojen tuhansien dollareiden arvoinen. 

Kustantaja etsii arvostetun tieteellisen julkaisun, joka julkaisee artikkelit konferenssin pohjalta, usein liitteenä pääjulkaisuun. Vertaisarviointi on tällöin minimaalista tai olematonta, eikä se joskus edes kuulu pääjulkaisun päätoimittajan vastuulle. Liitteen julkaiseminen näyttää hyödyttävän kaikkia osapuolia: sponsori saa julkaisun, jonka sisältöön se on suurelta osin, ellei kokonaan, vaikuttanut, mutta joka esiintyy nyt arvostetun lehden nimissä, mikä antaa sisällölle ostettua, mutta ansaitsematonta uskottavuutta. Kustantaja taas saa huomattavan, korkeamarginaalisen tuoton sopimuksesta.

[...] Julkaisuprosessi on muuttunut markkinoinniksi, joka naamioidaan tieteelliseksi tutkimukseksi. [...] Liian usein [lääkeyhtiöt] onnistuvat levittämään tutkimuskirjallisuuteen heikkolaatuista tiedettä, jota he käyttävät tuotteidensa markkinointiin lääkäreille.” [2]

Ongelmat eivät suinkaan pääty tähän. Vertaisarviointia pidetään usein käytäntönä, joka varmistaa lääketieteen luotettavuuden ja puolueettomuuden, mutta tätäkin on syytä epäillä. Useimmilla julkaisuilla on käytössään eturistiriitakäytännöt artikkeleiden kirjoittajille, mutta ne harvemmin soveltavat näitä käytäntöjä vertaisarvioijiin. Lähes 60% Yhdysvaltain lääkäreistä, jotka toimivat vertaisarvioijina neljälle suurelle lääketieteelliselle lehdelle (BMJ, JAMA, Lancet, NEJM), sai vähintään yhden maksun lääkeyhtiöltä vuosina 2020-2022. Näiden kolmen vuoden aikana näille arvioijille maksettiin lääkeyhtiöiden toimesta yhteensä noin 1,06 miljardia dollaria [10]. Tämän valossa ei ole yllättävää, että Horton on todennut vertaisarviointijärjestelmän olevan puolueellinen, epäoikeudenmukainen, helposti manipuloitavissa [11]. Smith puolestaan kuvailee vertaisarviointijärjestelmää tehottomana arvontana, joka on altis puolueellisuudelle ja väärinkäytöksille [1].

Lääkeyhtiöt eivät pelkästään käytä epäeettisiä keinoja tutkimustensa suunnittelussa ja julkaisemisessa, vaan ne myös estävät tai rajoittavat niille epäedullisten tutkimusten julkaisua. Nancy Olivierin erityisen tunnettu tapaus havainnollistaa tämän ongelman selkeästi. 1990-luvulla Nancy Olivieri työskenteli Toronton yliopistossa ja Hospital for Sick Children -sairaalassa kehittämässä lääkettä harvinaiseen verisairauteen, talassemiaan. Hänen tutkimustaan rahoitti osittain lääkeyhtiö Apotex. Olivieri havaitsi, että lääke ei ollut niin tehokas kuin yhtiö oli alun perin väittänyt, ja se näytti aiheuttavan vakavia haittavaikutuksia. Kun Olivieri ilmaisi aikomuksensa julkaista havaintonsa ja varoittaa potilaitaan lääkkeen mahdollisista vaaroista, Apotex uhkasi häntä oikeustoimilla. Sairaala ja yliopisto, joiden olisi pitänyt ensimmäisinä suojella Olivieria tällaista räikeää painostusta vastaan, eivät puolustaneet hänen oikeuttaan julkaista havaintojaan tai velvollisuuttaan toimia potilaidensa parhaaksi. Päinvastoin, sairaala aloitti tutkinnan, joka ei tarjonnut Olivierille oikeudenmukaista käsittelyä ja lopulta hänet irtisanottiin. Tämä kaikki tapahtui samalla, kun yliopisto neuvotteli Apotexin kanssa 12,7 miljoonan dollarin lahjoituksesta [2].

Tämä on vain pintaraapaisu yhteen lääketieteen monista ongelmista, mutta tämänkin valossa on selvää, että lääketiede on kenttä, jossa taloudelliset intressit voivat ohittaa potilaiden edun. Tämä ei tarkoita, että kaikki lääketiede olisi korruptoitunutta tai että lääkäreiden ammattitaito tulisi kyseenalaistaa, mutta on tärkeää tiedostaa, että hoitokäytäntöjä muovaavat näkymättömät voimat, jotka ajavat omia etujaan potilaiden edun sijaan. Lääketieteen on puututtava näihin ja lukuisiin muihin ongelmiin, ennen kuin se voi ansaita ihmisten luottamuksen uudelleen.

Jos haluat saada kattavamman kuvan aiheesta, tutustu seuraaviin kirjoihin:

• Marcia Angell - The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It

• Ben Goldarce - Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients

• Peter Gotzsche - Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare

• Sheldon Krimsky - Science in the Private Interest: Has the Lure of Profits Corrupted Biomedical Research?

Lähteet:

[1] Smith, R (2005) Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies. PloS Medicine 2(5).

[2] Horton R (2004) The dawn of McScience. New York Rev Books 51(4): 7–9.

[3] Angell M (2005) The truth about drug companies: How they deceive us and what to do about it. New York: Random House. 336 p.

[4] Egger M, Bartlett C, Juni P (2001) Are randomised controlled trials in the BMJ different? BMJ 323: 1253.

[5] Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O (2003) Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality. BMJ 326: 1167–1170.

[6] Lisa A. Bero et al. (1992) The Publication of Sponsored Symposiums in Medical Journals, New England Journal of Medicine, pp. 1135–1140.

[7] Paula A. Rochon et al. (1994) Evaluating the Quality of Articles Published in Journal Supplements Compared with the Quality of Those Published in the Parent Journal, JAMA, pp. 108–113.

[7] Sackett DL, Oxman AD (2003) HARLOT plc: An amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJ 327: 1442 –1445. 

[9] Bero, L.A. and Rennie, D. (1996) Influences on the quality of published drug studies, International Journal of Technology Assessment in Health Care, 12(2), pp. 209–237.

[10] Nguyen, D.-D. et al. (2024) Payments by drug and medical device manufacturers to US peer reviewers of major medical journals, JAMA, 332(17), p. 1480.

[11] Watson, R, McCrae N. (2022) How Peer Review Became Censorship. The Daily Sceptic. https://dailysceptic.org/2022/12/24/how-peer-review-became-censorship/